La Enfermedad Renal Cronica (ERC) es una de las principales enfermedades crónicas en los diferentes niveles de atención del MINSAL.
En esta guía de consulta rápida te mostramos los aspectos clave, diagnóstico, tratamiento y recomendaciones basados en los diferentes lineamientos, guías y protocolos disponibles emitidos por el MINSAL El Salvador.
Documentos de consulta sobre ERC:
Los documentos que se han tomado de referencia para esta guía de consulta rápida son:
- Guia de Medicina Interna (2018) – MINSAL
- Lineamientos técnicos para el abordaje integral de la hipertensión arterial, diabetes mellitus y enfermedad renal crónica en el primer nivel de atención (2021) – MINSAL
- Lineamientos técnicos para la atención de pacientes con enfermedad renal crónica en terapia dialítica (2018) – MINSAL
- Guía de manejo de enfermedad renal crónica estadios 1 al 3a para la atención de la población mayor de 18 años en establecimientos de salud del primer nivel de El Salvador
- Abordaje Integral de la Enfermedad Renal Crónica – TeleSalud (2021) MINSAL
Definición de Enfermedad Renal Cronica
La Enfermedad Renal Crónica puede definirse por una alteración de 3 meses o mas mediante uno de los siguientes 2 criterios:
- Tasa de Filtrado Glomerular (TFG) menor a 60 mL/min/1.73 m2.
- La presencia de marcadores de daño renal como: Proteinuria, Hematuria, Albuminuria en la Orina o presencia de marcadores de daño renal en sangre como: Creatinina aumentada, Nitrogeno Ureico, alteracion hidroelectroliticas o alteraciones a nivel de estudios de imagen como en el tamaño, forma, dilatación o presencia de quistes.
En teoria los lineamientos sugieren que en el reporte de examenes por laboratorio clínico la TFG ya debe venir reportada.
Sin embargo es importante conocer las formulas para su calculo y estimación:
Formula para calcular TFG MINSAL
La formula a utilizar en adultos (mayores de 18 años) es CKD-EPI:
- TFGe = 141×min(Cr/κ,1)α × max(Cr/κ, 1)-1.209 × 0.993 edad × 1.018 [si es mujer] × 1.159 [si raza negra]
La constante k puede tener valores diferente dependiendo del sexo:
- Hombres: 0.9
- Mujeres: 0.7
La constante α cambia su valor dependiendo del sexo:
- Hombres: -0.411
- Mujeres: -0.329
La formula a utilizar en niños (desde los 2 hasta los 17 años) es Schwartz:
- TFG= k x Talla (cm)/ Creatinina sérica (mg/ dl)
La constante k varia de acuerdo a la edad:
- Prematuros: 0.33
- Niños de termino: 0.45
- 1 hasta 12 años de edad: 0.55
- Adolescentes femeninas (13 a 21 años): 0.55
- Adolescentes masculinos (13 a 21 años); 0.70
OJO: Recordar que el diagnostico de Enfermedad Renal Crónica es un proceso dinámico. Se requieren al menos 2 consultas consecutivas en 3 meses que evidencien el daño renal con uno de los 2 criterios mencionados en la definición.
Clasificación de la Enfermedad Renal Cronica MINSAL
El MINSAL utiliza la escala KDIGO para la clasificación de la ERC. Siendo entonces esta:
Tratamiento farmacologico de la Enfermedad Renal Cronica MINSAL
Se debe prescribir a los pacientes con ERC un iECA o ARAII independientemente tengan o no Hipertension Arterial. Esto como parte del tratamiento antiproteinurico de los pacientes con ERC.
Esto ayuda a disminuir el progreso de la enfermedad y los riesgos cardiovasculares.
La guia de medicina interna menciona dosis de Enalapril 5 mg vía oral cada noche en los pacientes que no tienen ERC y no son Hipertensos
Hipertensión Arterial + ERC
En estos escenarios los medicamentos a prescribir son siempre iECA o ARAII.
Recordar que la cifra de tensión arterial objetivo en ERC es de menos de 140/90 mmHG.
- Enalapril 20 mg via oral cada 12 o 24 horas (iECA)
- Irbesartan 150 mg via oral cada 12 o 24 horas (ARAII)
Recordar que solo se puede escoger uno de los 2.
Diabetes Mellitus + ERC
El tratamiento de la Diabetes Mellitus debe ajustarse en los pacientes con ERC de acuerdo a la TFG:
- Metformina debe ajustarse la dosis cuando la TFG sea menor 60 mL/min/1,73m2 y suspenderse cuando sea menor a 30 mL/min/1,73m2
- Glibenclamida esta contraindicada si la TFG es menor a 30 mL/min/1,73m2
- Glimepirida debe ajustarse la dosis si la TFG es menor a 60 mL/min/1,73m2 y suspenderse cuando sea menor a 30 mL/min/1,73m2
En el caso de la Insulina esta debe siempre calcularse de acuerdo a los valores de glucosa en sangre.
Hiperuriciemia + ERC
Los pacientes con ERC pueden desarrollar Hiperuricemia (Acido Urico mayor a 7mg/dL).
En estos escenarios se debe prescribir:
- Alopurinol 300 mg via oral cada día para pacientes en estadios 1 y 2
- Alopurinol 150 mg via oral cada día para pacientes en estadios 3
- Referir a especialista para ajuste de dosis en estadios 4 y 5.
Anemia + ERC
La anemia es frecuente durante el progreso de la ERC. Suele aparecer cuando la TFG es menor a 45 en pacientes con DM y menor a 30 en pacientes sin DM.
La Anemia caracteristica de la ERC es una Anemia Normocitica Normocromica (VCM entre 80 y 100 fL) su causa es una deficiencia de la hormona Eritropoyetina (EPO)
Todo paciente con una HB menor a 10 g/dL debe ser referido para la prescripción de Eritropoyetina.
En los casos donde se identifique una causa reversible de la Anemia como la deficiencia de hierro, acido folio o vitamina B12 se debe prescribir según sea el caso:
- Sulfato Ferroso 300 mg via oral cada dia
- Acido folio 5 mg via oral cada dia
Enfermedad ósea mineral + ERC
Los pacientes con ERC pueden desarrollar anomalías a nivel de los minerales y tejido Oseo para su prevención se recomienda:
- Calcio 600 mg via oral cada 8 horas en los pacientes con TFG menor a 30 mL/min/1,73m2
- El uso de Vitamina D queda a criterio de especialista de acuerdo al MINSAL
Vacunación en la Enfermedad Renal Cronica
El MINSAL recomienda que todos los pacientes con ERC reciban las siguientes vacunas:
- Vacuna contra la Influenza – Se debe colocar cada año
- Neumococo 13 valente – En dosis unica
- Vacuna contra la Hepatitis B mediante el siguiente esquema:
- Primera: En la primera consulta o primer contacto
- Segunda: 4 semanas después de la primera dosis
- Tercera: 8 semanas después de la primera dosis
- Cuarta: 6 meses después de la primera
- Completada la cuarta dosis se debe poner una dosis de refuerzo cada 5 años.
¿Cuándo se debe referir al Nefrologo o Medicina Interna al paciente con ERC?
La referencia debe hacerse en los siguientes casos:
Los pacientes en estadio 1 a 3a deben ser referidos en los siguientes casos:
- HTA resistente al tratamiento
- Hematuria persistente
- Proteinuria de mas de 0.5g al dia
- Excrecion de albumina de mas de 300mg/dia
- Indice Albumina/Creatinina mayor a 300mg/g
- Disminución de mas de 5mL/min año en la TFG (Progresión rapida)
- Alteraciones electroliticas
- Alteraciones del metabolismo y mineral Oseo
- Nefrolitiasis recurrente
- Anemia con Hb menor a 10g/dL
- Para diagnostico de la causa de la ERC
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